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寒战

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寒战,证名。见《素问玄机原病式.六气为病》形寒作颤抖状。体内寒盛多见此证,亦可由热郁所致。在诸热病中,疟疾“先寒后热”之寒,多表现为寒战。参见寒栗战栗

寒战,机体为了抵御外界寒冷的气候,维持正常的体温,会通过寒战来产生大量的热量。从而保证了机体的正常生理功能。

总体上说是身体急需能量补充,打寒战的时候身体肌肉抽动,这个时候细胞会(hui)(hui)产生能(neng)量来支持肌(ji)肉(rou)运动(dong)。而产生的能(neng)量中除一(yi)部分用于细(xi)胞(bao)自身(shen)活动(dong),大部分一(yi)热能(neng)形(xing)式散失(shi),所(suo)以人冷的时(shi)候会(hui)(hui)打寒战。  

目录

原因

手(shou)术类

1.麻醉患者散热增加:硬膜外阻滞后,阻滞区皮肤温度明显增加,而非阻滞区皮肤温度下降,同时鼓膜温度降(jiang)低(di),当鼓膜温度下降(jiang)幅度接近0.5℃时,则(ze)开(kai)始发生寒战,提示硬

热鸡汤的营养成分和热量能减轻寒战症状

膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。

2.麻醉患者产热增加:体温调节中枢为保持恒定的温度主要通过骨骼肌收(shou)缩以(yi)增加(jia)热(re)能的(de)产(chan)生来加(jia)以(yi)调节。但(dan)阻滞(zhi)区(qu)的(de)骨(gu)骼肌已丧(sang)失收(shou)缩产(chan)热(re)能力(li),只有非阻滞(zhi)区(qu)的(de)骨(gu)骼肌产(chan)生收(shou)缩,因此临床上就出现寒(han)战的(de)现象。

3.环境温度过低:包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面积过大,术中输注大量冷(leng)液体或(huo)温度较低的(de)库存(cun)血,以及(ji)用(yong)大量的(de)冷(leng)盐水反复冲(chong)洗体腔等(deng)。

4.体温过高:见于急性腹膜炎而急诊手术者。

5.输液或输血导致的热源反应  

生活类

1. 低温的因素:由于低温引起的寒战属于冷诱导的温度调节寒战。冷通过刺激体表温度受体和颅内温度神经元,同时作用于下丘脑的体温调节中(zhong)枢,使(shi)肌肉(rou)、心肺活(huo)动增(zeng)强,产热增(zeng)加,以保持身(shen)体的热平衡。

2. 致热原因素:如患者在手术输血输液过程中,突然出现寒战、高热,体温可达38~41℃并伴有恶心、头疼、脉速等症状,应警惕(ti)输血(xue)输液(ye)所致的热原反应。这可能是由于致热原使体温调节(jie)中枢失衡(heng)所引起。

3. 病人因素:研究表明,年轻病人麻醉后寒战的发病率高(gao)于老(lao)年(nian)病(bing)(bing)(bing)人(ren),这可能与年(nian)轻病(bing)(bing)(bing)人(ren)机体对低(di)热的(de)(de)保(bao)护机制比老(lao)年(nian)病(bing)(bing)(bing)人(ren)完善(shan)有关。另(ling)外(wai),Crossley对2595例进入(ru)观察(cha)室(shi)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)人(ren)进行观察(cha)发现,男性病(bing)(bing)(bing)人(ren)寒战发生率显着高(gao)于女性病(bing)(bing)(bing)人(ren),青壮年(nian)病(bing)(bing)(bing)人(ren)高(gao)于小儿和老(lao)年(nian)病(bing)(bing)(bing)人(ren)。而寒战的(de)(de)发生与病(bing)(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)身高(gao)、体重无(wu)明(ming)显关系。

4. 药物因素:研究发现,术前使用抗胆碱药可减少寒战的出现。在术中应用阿芬太尼哌替啶也可减少寒战的发生,而在术中应用挥发性麻醉剂则易发生寒战。报道术前应用止痛药的病人寒战发生率高于不用止痛药者,而术前给安定药的(de)病人寒战率(lv)低(di)于(yu)不(bu)给(ji)安定剂的(de)病人。

5. 缺氧:手术过程中,多种因素可导致低氧血症,使患者出现缺氧性寒战,可伴有头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清,甚至惊厥。  

分类

在医学上来讲,寒战大多发生在急性发热性疾病之前。感染性疾病的致病原,作用于机体引起发热时,病人全身发冷、起鸡皮疙瘩和颤抖,即肌肉不自主活动,此称为恶寒战栗,简称寒战。寒战是高热的先声,寒战期间,体温已有升高,在发热不太高的前期,有时病人仅有全身发冷感,而无战栗,称为发冷。二者在程度上不同,但可反映发热性疾病在性质方面的区别。临床上常见以下疾病可引起寒站:  

急性(xing)(xing)细菌性(xing)(xing)感(gan)染

脓胸肺脓肿丹毒胆囊炎急性发作、门脉血栓性脉管炎细菌性肝脓肿骨髓炎等各种(zhong)急性(xing)(xing)发热性(xing)(xing)疾病,均先寒战后高(gao)热,继而出现各种(zhong)疾病特(te)有的症状。  

肺炎

可先出现寒战,随之发生高热,体温呈稽留热型。胸痛咳嗽、咯铁锈色痰等呼吸道症状,多在寒战和高热之后出现。个别患儿可无发热,甚至体温过低,此多见于休克型肺炎。  

支气管肺炎

发(fa)(fa)病急者可先出现(xian)(xian)寒战(zhan)(zhan)再出现(xian)(xian)发(fa)(fa)热(re)(re),发(fa)(fa)病缓(huan)慢(man)者可无寒战(zhan)(zhan),此时发(fa)(fa)热(re)(re)多为渐升(sheng)型。  

亚急性细菌性心内膜炎

在高热开始前可有寒战,并多次反复,在发生栓塞时(shi)此种现象更(geng)易出现。  

手术寒战(zhan)

这种现象临床较为常见,尤其是冬春季节,气候越寒冷,寒战反应发生率越高。手术后寒战反应的发生多由于手术中体表暴露、皮肤消毒等引起散热过多;术中失血;大量输液输血;手术时的紧张心理,使周围血管痉挛收缩,影响回心血量和微循环麻醉药物进人机体后,体表血管扩张,散热增加,麻醉药毒性反应致体温下降。也有人认为麻醉苏醒过程中由于麻醉药的残余作用使大脑体温(wen)调节中枢功能紊乱,导致寒(han)战发生(sheng)。  

其他

另外,人们在生活中常常可以看到,有的患儿在发热前先出现寒战,寒战过后往往表现为高热。这是因为多数患儿的发热是由致热原所引起。中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质,在一定的刺激条件下,白细胞可被激活,并且释放致热原。致热原通过血流到丘脑下部的体温调节中枢,体温调节中枢受到刺激后,就会产生兴奋,冲动通过交感神经引起皮肤毛细血管收缩,血流减少,这时皮肤温度就会下降,从而刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加,肌纤维呈微细收(shou)缩,皮(pi)肤内竖毛肌(ji)收(shou)缩。因(yin)此.患儿会出(chu)现寒战,我(wo)们会看到孩子(zi)的皮(pi)肤出(chu)现“鸡(ji)皮(pi)疙瘩”。

在寒战后出现的发热一般都是高热,多见于重症感染,应该(gai)积极做好治疗和护理工作。在患儿寒战时,应进行保(bao)温,尤其(qi)是四(si)肢等末稍部(bu)位的(de)保(bao)温,给予(yu)服用热饮(yin)料。在高热时,要(yao)及时降温,并随时观察病(bing)情变化(hua),防止发生惊厥。  

治疗

导致寒(han)战(zhan)的病(bing)因较多,每种疾病(bing)的治疗都不甚相同(tong)。故应(ying)该根据病(bing)因不同(tong)对(dui)因处(chu)理(li)。但针对(dui)寒(han)战(zhan)这个(ge)症状(zhuang)而言,可(ke)以(yi)采取一些治疗措施以(yi)缓(huan)解寒(han)战(zhan),尤其是在手术(shu)时(shi)。寒(han)战(zhan)的发生会影响手术(shu)的顺(shun)利进(jin)行,所(suo)以(yi)需(xu)要及时(shi)控制寒(han)战(zhan)。

药(yao)物治疗

(1)中枢兴奋药:代表性药物是多沙普伦,中枢性兴奋药,加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复,由此建立对脊髓反射的正常控制,产生有效的治疗麻醉后寒战作用。 Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人,有效率100%,无任何并发症。 Singh选择60例病人进行双盲对照研究,生理盐水组(n=20)、哌替啶组(0.3mg/kg,n=20)和多沙普伦组(1.5mg/kg,n=20),静脉给药(yao)2~3分钟后(hou),多沙普伦和哌替啶组均能有效(xiao)治(zhi)疗寒(han)战,而生理(li)盐水(shui)组给药(yao)10分钟后(hou),15例病人仍然寒(han)战。

(2)阿片类药:代表药物为哌替啶,通过兴奋μ和κ吗啡受体(ti)而产生控(kong)制寒(han)战(zhan)(zhan)的(de)效果,其(qi)中主要通过兴奋κ受体(ti)而起作用(yong)。 Claybon等使(shi)用(yong)哌替啶(ding)0.4mg/kg,在5分(fen)钟内73%的(de)麻醉后寒(han)战(zhan)(zhan)病(bing)人的(de)寒(han)战(zhan)(zhan)消失(shi)。

(3)α2-肾上腺受体激动剂:代表药物是可乐定,具有抗麻醉后寒战作用,可能是通过抑制大脑体温调节中枢,降低寒战阈值,在脊髓水平抑制体温传入信息,从而抑制了寒战。 Joris等选择40例寒战病人,生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性,而可乐定75μg组在给药后4分钟,寒战消失率为100%;可乐定150μg组给药后2分钟内,寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战,疗效显著,并与药量呈正相关

(4) 曲马多:曲马多的作用机制:在脊髓节段上,具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收,减弱阿(a)片(pian)活性(xing),抑制(zhi)疼痛信(xin)号传递等作(zuo)用(yong)。 5-HT和(he)(he)去甲肾上腺素在体温(wen)(wen)控制(zhi)中起着重要作(zuo)用(yong),但曲(qu)马(ma)多对(dui)体温(wen)(wen)控制(zhi)的(de)影响仍有(you)(you)待于阐明。 Witte等对(dui)72名成年患者证实,1mg/kg曲(qu)马(ma)多。可100%阻止(zhi)寒战(zhan)发生,比较曲(qu)马(ma)多与哌替啶(ding)的(de)作(zuo)用(yong),认为在哌替啶(ding)与之(zhi)前所用(yong)的(de)阿(a)片(pian)药有(you)(you)协(xie)同(tong)作(zuo)用(yong),可能有(you)(you)呼吸抑制(zhi)危(wei)险,而(er)曲(qu)马(ma)多则(ze)较安全和(he)(he)有(you)(you)效。  

物理治疗

Sessler等对硬膜外麻醉病(bing)人,采取皮肤加(jia)热(re)(re)或不加(jia)热(re)(re)措(cuo)施,结果不加(jia)热(re)(re)组的寒(han)(han)战(zhan)(zhan)发生(sheng)率高,鼓膜(mo)温度(du)明显降低。 Sharkey观察30例(li)寒(han)(han)战(zhan)(zhan)病(bing)人使(shi)用辐射热(re)(re)治疗,22例(li)寒(han)(han)战(zhan)(zhan)消失(shi),4例(li)寒(han)(han)战(zhan)(zhan)减轻(qing)。

通过物理(li)方(fang)法给患者保温(wen),或提高环境温(wen)度,可减少(shao)冷信(xin)息传(chuan)入,减少(shao)和抑制寒战,此项观(guan)点已被普(pu)遍接受。  

手术预防(fang)寒(han)战措施

1.术前心(xin)理(li)护理(li):手术前1 d,到病房了解患者的(de)病情及心(xin)理(li)状(zhuang)态(tai),给予患者必要的(de)解释,包括硬膜外(wai)麻醉的(de)可靠(kao)性、方式等(deng)。

2.调整手术间温度湿度,减少机体散热:在秋冬及初春季节,气温偏低,术前术中保持体温很重要。因此,在患者进入手术室前,宜提前将室温提高至25℃左右,麻醉前要给患者盖好被子,提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是,如有条件,应控制室内湿度在40%~60%之间,以减少患者术中的蒸发散热。另(ling)外,不应(ying)以自我感觉来判定患者是(shi)否舒适,因为患者术中无太多覆盖(gai),且体腔暴露,散热要比普通人大得多。

3.输入预(yu)热(re)(re)(re)液(ye)体(ti):术(shu)中所输入的(de)(de)液(ye)体(ti)及冲洗(xi)体(ti)腔(qiang)所使用的(de)(de)液(ye)体(ti)应提前预(yu)热(re)(re)(re),以免不必要的(de)(de)热(re)(re)(re)交换所引起的(de)(de)体(ti)热(re)(re)(re)散失。我们的(de)(de)做法是,将液(ye)体(ti)提前放入40℃的(de)(de)水浴(yu)锅内加热(re)(re)(re),然(ran)后用于患(huan)者。术(shu)中所输库血,可组织台下人员进行适当(dang)预(yu)热(re)(re)(re)。

4.术前及术中用药:术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠镇痛联合用药,如哌(pai)替啶、安(an)定(ding)等。

5.及时处理输血或输液引起的致热源反应:此类反应除有寒战外,还有皮疹临床表现,因此应认真(zhen)细致观察并加以区别,及时给(ji)予抗过敏处(chu)理。

6.吸氧:如果因室温低或其他原因使患者体温降低至34~30℃,机体则通过增加产热和减少散热来保持体温,从而出现寒战。此时,血糖升高(gao),心率(lv)、心律(lv)也(ye)出(chu)现相应(ying)变化,氧利(li)用(yong)减(jian)少,如果(guo)吸入氧浓(nong)度(du)不够,就很(hen)容易出(chu)现低氧血症。为避免此反(fan)应(ying)发(fa)生,术中应(ying)持续(xu)面罩给氧。

围手术期寒战多见于椎管内麻醉,可于术前、术中、术后出现麻醉后寒战的确切发生机制尚不清楚,即使保温、输入温液体也不能有效防止寒战的发生,可能是神经、内分泌运动系统等共同调节寒战的发生、发展过程。麻醉后寒战是一种体温调节现象,是对中心体温降低的一种生理反应。椎管内注入局麻药导致部分交感神经被阻滞,阻滞区的血管不能发生代偿性收缩,削弱了机体对寒冷的反应能力,因此体温通过传导的方式迅速由中央室向外周室分布,中央室的体温随之下降。另外运动神经被阻滞后,通过肌肉运动和张力产生的热量随之减少,阻滞区域皮肤温度上升给调节系统造成错觉,使其对实际是低于正常的中心体温不发生反应,区域阻滞后外周的冷感(gan)觉传入(ru)信号被阻断,中枢认为外周处于温暖状态,因而中枢不指令产热(re)以增加外周温度(du)。众多因素致使机体产热(re)减少,中央室温度(du)进一步降低,引起(qi)寒(han)战反(fan)应。

椎管内麻醉后寒战的防治:

1、生物胺类:曲马多是临床常用的镇痛药,同时还具有强效的抗寒战作用,其作用机制是抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取,促进5-HT的释放,并能有效作用于中枢的α2肾上腺素能受体

α2肾上腺素能受体激动剂,此类药物主要作用于钾离子通道,使钾离子内流增加,神经细胞处于去极化状态,神经冲动传导减慢,导致体温中枢对体温的敏感性降低。另外,它还可以阻滞钙离子内流,使其停留在细胞表面,发挥体温调节中枢稳定细胞膜的作用,降低冲动传导的(de)效应(ying)。其代表药物(wu)为可乐定。

5-HT III型受体拮抗剂是一种抗呕吐药,其代表为恩丹西酮,8mg静注可有效抑制术后寒战,且无心血管副作用,与吗啡、地西泮硫喷妥钠之间无相互作用。由于其注射1.5h后产生最大作用,半衰期3小时,建议术前用药。格雷司琼是另一种高选择性5-HT III受体拮抗(kang)剂,3mg本药(yao)缓慢静注可有效防(fang)治术后寒战的发生(sheng),其可能机制为抑制下(xia)丘脑水(shui)平对体温的调节。

2、类:代表药物为哌替啶,其抗寒战效果是抗血管收缩效应的两倍,它不仅可以激动μ受体还可以激动κ受体,并对多种非阿片类受体产生不同程度的效应。镇痛剂量的哌替啶可有效抑制5-HT的再摄取(但哌替啶与单胺氧化酶抑制剂联合应用时,可导致5-HT的积累,发生致命性的高热),抑制中枢及神经末稍去甲肾上腺素的再摄取,且这种效应不被纳洛酮所阻断,故不(bu)受(shou)阿片受(shou)体调节(jie)。另外它还激动α2-肾上腺素能(neng)受(shou)体,对M受(shou)体产生竞争(zheng)性拮(jie)抗效应(ying)。哌替啶独特(te)的(de)(de)抗寒战(zhan)效应(ying)可能(neng)是对上述不(bu)同(tong)类型的(de)(de)受(shou)体的(de)(de)综合调节(jie)的(de)(de)结果。

3、NMDA受体拮抗剂:苯海拉明具有M及NMDA受体拮抗效应,可应用于围(wei)手术期止痛(tong)和(he)抗(kang)寒战(zhan)

4、兴奋剂哌甲酯是另一种有效的抗寒战药物。它的作用机制是作用于多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT神经纤维突触前部位,阻止这些神经递质的再摄取。其对脊髓和上行觉醒系统(tong)的激活可(ke)能(neng)是其抗寒战效(xiao)应的主要作用机制。

由于尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理部位。所以,除术中要求低温进行心脑等重要脏器保护和脊髓损伤病(bing)人,所有(you)患者均应采用保温措施(shi)。各种抗寒战(zhan)药物通过不同(tong)的(de)作用机制达(da)到不同(tong)程度(du)的(de)抗寒战(zhan)目的(de),临(lin)床上应根据患者的(de)麻醉及(ji)手术类型(xing)及(ji)寒战(zhan)程度(du)的(de)不同(tong)选择药物。

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