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注意缺陷障碍

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注意缺陷障碍(attention deficiency disorder,A.D.D.)又称儿童多动症(hyperkinetic syndrome of childhood)、小儿注意缺陷障碍轻微脑功能障碍综合征(minimal brain dysfunction,MBD)、注意力缺陷多动症(ADHD),或脑功能轻微失调综合征, 是一种常见的儿童为异常疾病. 这类患儿(er)的(de)智力(li)正(zheng)常或基本正(zheng)常, 但学(xue)(xue)习、行为及(ji)情(qing)绪方面有缺陷(xian),主要表现为注意(yi)力(li)不(bu)集中,注意(yi)短暂,活(huo)动过多,情(qing)绪易(yi)冲动,学(xue)(xue)习成绩普遍(bian)较差,在(zai)家庭及(ji)学(xue)(xue)校均难(nan)与人相(xiang)处,日常生活(huo)中常常使(shi)家长和(he)教师感到没有办法。

儿童多动症的患病率国外报道在5%~10%之间,中国国内调查在10%以上,男孩多于女孩,早产儿及(ji)剖(pou)宫产儿患多(duo)动症的几(ji)率较高,大约在(zai)60%以上。

目录

临床表现

多数患儿自婴幼儿时期即易兴奋、多哭闹、睡眠差、喂食较困难、不容易养成大小便定时习惯、随年龄的增长,除活动增多外,有动作不协调,注意力不集中或集中时间很短,知为无目的,情绪易冲动而缺乏控制能力,上课不守纪律和学习困难。患儿智能正常,但因精神集中,听觉辨别能力差和语言表达能力差,学习能力较一般低。临床症状以学龄儿童较为突出:上课时话多、小动作多、激动、好与人争吵;行为目的不明确,如拿人东西,有时不避危险;在集体活动中不合群;在家长面前倔强、不听话、冒失、无礼貌。有些患儿采取回避困难的态度,变得被动、退缩。年龄增长后,不少儿童出现学习困难,虽然多动症儿童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于以上症状,仍给学习带来一定困难。部分多动症儿童存在知觉活动障碍,如在临摹图画时,他们往往分不青主体与背景的关系,不能分析图形的组合,也不能将图形中各部分综合成一整体。有些多幼儿童将“6”读成“9”,或把“d”读成“b”,甚至分不清左或右。前者的改变,属于综合分析障碍,后者属于空间定位障碍。他们还有诵读、拼音、书写或语言表达等方面的困难,多动症儿童未经认真思考就回答,认识欠完整,也是造成学习困难的原因之一。此外多动患儿常显示一些固定的神经系统软症(zheng)状,如翻(fan)掌、对指(zhi)试验等呈阳(yang)性。

一般来讲,多(duo)(duo)动儿(er)(er)童(tong)的(de)(de)(de)(de)(de)临床症(zheng)(zheng)状(zhuang)波动有(you)时与(yu)(yu)儿(er)(er)童(tong)所(suo)处场合(he)不(bu)同,从事(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)活(huo)动不(bu)同有(you)关(guan)。多(duo)(duo)动儿(er)(er)童(tong)在做作业,从事(shi)重复性或(huo)需巨(ju)大努力(li)(li)的(de)(de)(de)(de)(de)活(huo)动及(ji)做不(bu)新奇的(de)(de)(de)(de)(de)事(shi)情(qing)(qing)时,其注(zhu)意(yi)力(li)(li)的(de)(de)(de)(de)(de)维(wei)持最困难(nan)。有(you)吸(xi)收力(li)(li)、新的(de)(de)(de)(de)(de)情(qing)(qing)况(kuang)五或(huo)不(bu)熟悉的(de)(de)(de)(de)(de)环(huan)境(jing)中(zhong)多(duo)(duo)动症(zheng)(zheng)的(de)(de)(de)(de)(de)症(zheng)(zheng)状(zhuang)可减轻。在连续(xu)而(er)直接的(de)(de)(de)(de)(de)强化(hua)程(cheng)(cheng)度(du)下比局(ju)部的(de)(de)(de)(de)(de)和(he)延迟的(de)(de)(de)(de)(de)强化(hua)程(cheng)(cheng)序,注(zhu)意(yi)力(li)(li)的(de)(de)(de)(de)(de)维(wei)持情(qing)(qing)况(kuang)明显好些。在指导(dao)与(yu)(yu)经常重复的(de)(de)(de)(de)(de)情(qing)(qing)况(kuang)下,儿(er)(er)童(tong)多(duo)(duo)动症(zheng)(zheng)完成(cheng)任务,其注(zhu)意(yi)力(li)(li)的(de)(de)(de)(de)(de)维(wei)持问题不(bu)大。在没有(you)特别严(yan)(yan)格的(de)(de)(de)(de)(de)规范和(he)严(yan)(yan)格的(de)(de)(de)(de)(de)纪律要求遵守(shou)的(de)(de)(de)(de)(de)地方,多(duo)(duo)动儿(er)(er)童(tong)与(yu)(yu)正常儿(er)(er)童(tong)区别不(bu)大。其症(zheng)(zheng)状(zhuang)随情(qing)(qing)景(jing)而(er)波动的(de)(de)(de)(de)(de)现象说明了多(duo)(duo)动儿(er)(er)童(tong)表现的(de)(de)(de)(de)(de)症(zheng)(zheng)状(zhuang)严(yan)(yan)重程(cheng)(cheng)度(du)受环(huan)境(jing)的(de)(de)(de)(de)(de)影响,并与(yu)(yu)其有(you)高度(du)的(de)(de)(de)(de)(de)相互作用。  

病因学

儿童多动症可能有不同的原因。一般认为产前,产时或产后的轻度脑损害是重要因素,主要与脑外伤、中毒等有关。有人认为城市环境污染、临床上不显症状的轻度铅中毒亦可为病因之一。近年的调查研究,在患儿血统父母,寄养父母以及儿科其他病儿的比较,发现血统父母以及儿科其他病儿的比较,发现血统父母中的某些精神疾病酒精中毒,病态性格等的发生率比对照组高,多动症儿童的父母童年期朋多动历史者较多,多动症儿童的同胞兄弟姐妹患病率高于对照组3倍,情感性精神病也多见。此外,多动症儿童父亲反社会的人格特征或酒依赖,母亲有癔病者均较多。合并品行障碍的多动儿童的成人亲属的人格障碍,酒瘾及癔病比例更高。有关养子的研究也发现,多动症儿童的亲生父母的反社会人格,酒依赖及癔病明显高于养生父母或对照组儿童的父母,父母的童年期有多动和品行障碍的历史及有精神病障碍者也比较多。单卵双生子的多动症儿童发病率高于双卵双生子,同胞兄弟儿童发病率也约为半同胞兄弟的5倍多,提示某些患儿的轻微脑功能失调可能与遗传因素有(you)一定作用,影响(xiang)儿童(tong)的心理发育。不(bu)少患儿未(wei)能(neng)找到(dao)病(bing)因。

近年积累的资料提示本病有神经生理基础异常,认为多动和注意力不集中可能与脑内儿茶酚胺系统(去甲肾上腺素等,其前身为多巴胺)功能不足有关。动物实验中用药物使大鼠脑内多巴胺的存储减少或耗竭时,动物出现活动过度症。给动物服用苯丙胺以提高脑内多巴农垦在突触部位的含量,提高多巴胺神经元的活性,可使动物安静。临床上苯丙胺及丙米嗪(均有加强脑内突触部位多巴胺含量的作用)对治疗患儿活动过度有效。在丙磺舒试验中,测定患儿脑脊液中多巴胺代谢产物的含量,亦发现(xian)较对照组低。  

发病机理

最近用PET研究发现多巴胺受体的密度与儿童发育有关,多巴胺受体密度的特异性变化是直到少年期才成熟。多动儿童易被影响的区域认为是前叶的多巴通路。神经心理研究提示多动儿童的叶功能未经成熟。人们认为前叶皮层与儿童的冲动和攻击行为有关。测定发现多动儿童的局部脑血流,主要是发现半叶和尾状核两个部位受累。有些研究已证明用药使基底节和中脑的血流增加,而便运动区的血流减少。这些发现可以解释为什么服利他林后可使多动儿童的注意力能协调精细动作和粗大运动。其它研究多集中在丘脑网状激活系统和前中脑束。多动儿童和正常对照比较,神经内分泌也有些区别,研究发现多动独的生长激素对苯丙(bing)胺或(huo)利他林的反应(ying)是不同的,这进一步明了(le)多动(dong)和(he)正常儿童有生物学(xue)的不同。

不论是皮肤电位还是诱发电位的研究,均发现多动症儿童一般对刺激表现为觉醒水平的不足,以前的研究也发现觉醒水平不足与反社会行为和品(pin)行(xing)障碍有关,因为(wei)觉(jue)醒不足,奖惩行(xing)为(wei)在一般心理水平(ping)不能起作(zuo)用,多动症儿童难以吸(xi)取(qu)以前(qian)教训(xun),其行(xing)为(wei)问题也难以矫正。  

诊(zhen)断

一、详尽采集多动症的病史,家族中有无类似疾病或其他神经精神病史,患儿的母孕期情况及幼儿期生长发育的疾病史。

二、临床特点:

(1)活动过度:大多始于幼儿早期,进小学(xue)后表现(xian)显著(zhu)。上课时(shi)小动作不停,撕书,把书本(ben)涂得(de)不成样子(zi),凡能(neng)碰的(de)东西部(bu)要碰,喜挑逗,常与同学(xue)斗(dou)殴。

(2)注意力不(bu)集中(zhong):学习(xi)时不(bu)专心,上课时专心听课的时间短,对来(lai)自(zi)各方(fang)的刺激都起反(fan)应。

(3)学习困难(nan):患儿智力正(zheng)常,但由(you)于多(duo)动带来学习上的困难(nan),部分儿童存在(zai)认识活动障碍(ai)和综合分析障碍(ai)。病(bing)程(cheng)(cheng),通常为(wei)7岁前起(qi)病(bing),病(bing)程(cheng)(cheng)持(chi)续6个月以(yi)上。

(4)性格失和或行为障碍:患儿多任性、倔强,情绪易(yi)冲动而缺乏(fa)自我(wo)克制能力,在集(ji)体生活中不合群,好与人争(zheng)吵。行(xing)为幼(you)稚或怪僻,行(xing)为无目(mu)的(de)、贪(tan)玩、逃(tao)学、打架、甚至说(shuo)谎(huang)、偷窃等,往往虽(sui)教育(yu)也无济(ji)于(yu)事。少数(shu)病例成年(nian)后,还留有(you)性格和(he)行(xing)为上的(de)缺陷。

三、鉴别诊断:

需与广泛性发育障碍精神发育迟滞,儿童期精神障碍器质性精神障碍、神经精神系统疾病和药物副反应等相鉴别。

鉴别标准有六项主要情况出现类似多动症的症状。①精神发育迟滞,②孤独障碍,③抑郁症,④慢性社会环境问题引起,⑤抽动秽语综合征多种抽动综合征,⑥其它行为障碍。

因到目前为止,尚无明确的病理变化作为诊断依据,所以目前仍主要是以患儿的家长和老师提供的病史,临床表现特征,体格检查(包括神经系统检查)精神检查为主要(yao)依据(ju):

1.症(zheng)状(zhuang)标(biao)准(zhun):与同龄的(de)大多数儿童相比下列(lie)症(zheng)状(zhuang)更常(chang)见,需具(ju)备(bei)下列(lie)行为中的(de)八条。

(1)常常手或(huo)脚动个不停或(huo)在坐(zuo)位上不停扭动。(年长儿或(huo)少(shao)年仅(jin)限於(wu)主观(guan)感到坐(zuo)位不安)。

(2)要其静(jing)坐时难(nan)以安静(jing)坐。

(3)容易受外界(jie)刺(ci)激而分散注意力。

(4)在游(you)戏或集体活(huo)动中不(bu)能耐(nai)心地(di)排队等待轮换上场。

(5)常常别人问话(hua)未(wei)完(wan)即抢着回答(da)。

(6)难(nan)于(yu)按别人的指示去做事(shi)(不(bu)是由于(yu)违抗行为或未能理解(jie)所致),如不(bu)做完家务事(shi)。

(7)在作业或游戏中(zhong)(zhong)难以保持注意力集(ji)中(zhong)(zhong)。

(8)常常一件事(shi)未做(zuo)完(wan)又换另一件事(shi)。

(9)难以安静地玩。

(10)经常话多。

(11)常打(da)断或干扰(rao)扰(rao)乱别(bie)人的活动,如干扰(rao)其他儿童的游(you)戏。

(12)别人(ren)和他(ta)/她说话时常(chang)常(chang)听非听。

(13)常常丢(diu)失在(zai)学(xue)校或家中学(xue)习和活动要用的物(wu)品,(如玩具,铅笔,书和作(zuo)业本)。

(14)常常参与对(dui)身(shen)体有危(wei)险的活动而(er)不考虑(lv)可能导致的后果(不是为了寻求(qiu)刺激)。

2.病程标(biao)准:通(tong)常于7岁前起病,病程持续6个月以(yi)上。

3.排除标准:不是由(you)于(yu)广泛性发育障(zhang)碍、精(jing)神(shen)发育迟滞(zhi)、儿童期精(jing)神(shen)障(zhang)碍、器质(zhi)性精(jing)神(shen)障(zhang)碍。神(shen)经精(jing)神(shen)系统疾(ji)病和药物付反应等引起。

4.严重程度分类:

(1)轻度:症(zheng)状(zhuang)符合或稍微超过诊断标准所需(xu)症(zheng)状(zhuang),仅(jin)有(you)微小的(de)或没有(you)学校和社(she)会(hui)功能(neng)的(de)损(sun)害。

(2)中等(deng):症状和(he)损害在(zai)轻度和(he)重度之间(jian)。

(3)重(zhong)度:超过诊断(duan)标准所需症状很(hen)多(duo),有(you)明显广泛的(de)(de)学校、家(jia)庭(ting)和伙伴关系的(de)(de)社会(hui)功能的(de)(de)损害。  

治(zhi)疗

1.药物治疗: 治疗此病的药物可分为中枢神经兴奋剂、抗忧郁剂、抗精神病药及抗癫痫剂等,但一般以中枢神经兴奋剂哌醋甲酯右旋苯丙胺为常用药品。今分别介绍如下。①哌醋甲酯(Methylphenidate):即利地林(Ritalin),目前是常用药物。其每次剂量为5~10mg,每日2次,于早、午服用。傍晚不用,避免引起失眠。多数患儿每日剂量为20mg以内。由于精神振奋剂可影响身体发育,故主张患儿在学习期间服用,周末及假日停服。6岁以下一般不用。此药有不易产生耐药怀的特点。②右旋苯丙胺(Dextroamphetamine,Dexedrine):也是常用药物,剂量为每次~5mg,每日2次,早、午服用。多数患儿每日用量在10mg以内。应注意观察脉搏及血压的变化。副作用为失眠、头晕食欲不振体重减轻。也庆在星期日及假日停服,以减少其抑制生长的副作用。3岁以下一般不用。长期应用此药对生长发育的影响较哌醋甲酯明显,但它的作用较易估计,认为是其优点,而且它还有些抗癫痫作用,认为是其优点,而且它还有些抗癫痫作用,对同时有惊厥的患者更为适合。③另一种精神振奋剂苯异妥英(Pemoline,Cylert):对多动症认为有明显效果,其药物作用时间长,早晨上学之前服1次即可。副作用少,较右旋苯丙胺和哌醋甲酯更少引起厌食和失眠。6岁以下儿童最好不用。开始剂量为10mg,如疗效不满意可增加20~40mg。此药显效较慢,假若亦应停止观察。曾有肝脏迟发性过敏反应的报告,故用药期间应定期检查肝功能。④咖啡因:对儿童的多动症也有效,每次服用100~150mg,每日2次,但疗效不如哌醋与右旋苯丙胺。⑤丙米嗪(Imipramine,Tofranil):属于抗抑郁性药物,对本症也有较好疗效。剂量从10mg,常用剂量为每日~50mg,视儿童年龄、体重而定。此药赶走的白细胞减少常为暂时性,停药后可恢复正常。在开始服药4周后,应检查白细胞计数1次,以后每半月验血1次。此外,还可致食欲减退尿潴留或过敏反应。12岁以下小儿不宜应用。⑥抗精神药物:如氯丙嗪甲硫达嗪(Thioridazine),适用于有破坏性行为的患儿。⑦抗癫痫药:如苯妥英钠扑痫酮,适用于伴发惊厥的患者。忌用巴比妥类的镇静剂,因(yin)有(you)时反可使症状加重。

另外,中枢神经兴奋药--利它林、甲基苯丙胺匹莫林等可选择使用。另一类有效的药物--三环抗抑郁剂(丙米嗪、氯丙咪嗪阿米替林),可以小剂开始,逐渐增量达有效剂量后改为维持治疗。

疗程依病情轻(qing)重(zhong)而定,轻(qing)者服(fu)药6月~1年(nian)(nian),重(zhong)者要治(zhi)疗3~5年(nian)(nian),过(guo)早停(ting)药易重(zhong)视症状(zhuang)。

2.物理治疗:物理疗法相对于药物相比,具有无副作用、依赖性疗效显著的特点。经颅微电流刺激疗法这种物理疗法是通过微电流刺激大脑,能够直接调节大脑分泌一系列有助于改善多动症和抽动症症状的神经递质激素,如内啡肽、已酰胆碱,这些激素参与调节人体多项生理和心理活动,能够全面改善多动和抽动症患儿情绪不稳、易激惹、活动过度等表现。

3.精神治疗:药物治疗是对症的。动作过多往往经药物治疗而得到控制。同时,不可忽视家庭和学校方面的适当教育和管理。对患儿的态度要以耐心、关怀和爱护的态度加以处理。对患儿的不良行为及违法举动要正面地给以纪律教育,多予启发和鼓励遇到行为治疗有(you)(you)(you)成绩(ji)时给(ji)予奖励(li),不(bu)应在(zai)精(jing)神上施加压力更不(bu)能(neng)现骂或(huo)体罚。对(dui)有(you)(you)(you)不(bu)良习(xi)(xi)惯和学(xue)习(xi)(xi)困(kun)难(nan)的(de)患(huan)儿,应多给(ji)具(ju)体指导,执行(xing)有(you)(you)(you)规律(lv)的(de)生活制度,培养良好习(xi)(xi)惯,帮助他们克服学(xue)习(xi)(xi)的(de)困(kun)难(nan),不(bu)断增强信心。文(wen)献资料(liao)指出药物有(you)(you)(you)效,但药物与教育、行(xing)为上的(de)指导相结合更为有(you)(you)(you)效。

4.认知行为治疗: 对控(kong)制多动(dong)行(xing)为(wei)、冲动(dong)控(kong)制和侵略行(xing)为(wei)有效。  

预后

随着多种治疗方法的应用,儿童多动的预后是较乐观的。但如不治疗,多动症儿童到成人时,大约有三分的人符合DSM-Ⅲ-R轴Ⅰ上的诊断。主要有四大类。①多动症的残留症状,②反社会的人格障碍,③酒精依赖,④癔病、焦虑症和一些类精神分裂症。很多有人格障碍的成人有儿童多动症史,有难以控制的冲动行为障碍,忍受应激阈值低,情绪不(bu)(bu)稳(wen)和长(zhang)期(qi)的(de)不(bu)(bu)满(man)的(de)情绪。追踪未经治(zhi)疗(liao)或很少治(zhi)疗(liao)的(de)多(duo)动症(zheng)儿(er)(er)童,给我们提供了多(duo)动症(zheng)儿(er)(er)童的(de)一个自然病(bing)程。有人报告未经治(zhi)疗(liao)的(de)多(duo)动症(zheng)儿(er)(er)童,随年(nian)龄(ling)增(zeng)大无目的(de)的(de)性的(de)过度活动水平降低。但(dan)有20%的(de)人在(zai)青春期(qi)有犯罪行为(wei)、物质滥用、学业低下、冲动和注意力不(bu)(bu)集中(zhong)仍(reng)然存在(zai)。  

中医辨证

素问.生气通天论》云:“阴平阳秘,精神乃治”,人体正常生命活动和神志状态,是阴阳保持统一协调关系的结果,反之,阴阳失调则是机体神志反常的基本病理之一。《素问.阴阳应象大论》说:“阴静阳躁”,“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”。即阴主柔静,阳主刚躁,阴阳互根,守使相依。两者充盛和谐,则机体协调无病。多动症主要症状是神不宁,志无恒,情无常、性急躁,系由动静变化有所失制,阴静不足,阴不制阳,而阳动有余,阴阳失调所致。可分为阴虚阳亢与虚阳浮动两方面,小儿形质柔脆,稚阴未长,加之生机蓬勃,对阴精物质所需甚多,先天不足更易引起阴虚阳亢的变化,小儿阳气未充,易因后天失调,或他病所伤而虚,则阳虚不能根于阴,而致虚阳外浮,心无所倚,神无所归而多动。阴阳失调,具体表现为脏腑功能的失调,涉及心(xin)、肝、脾、肾四(si)脏。

儿童(tong)多动(dong)症与中医“心”病变(bian)的关系

《素问.灵兰秘典论》言:“心者,君主之官也,神明出焉。” 《灵枢.邪客》云:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”。人的精神思维活动主要属于心的生理功能,五脏在心神的主(zhu)导下,接受(shou)外来信息,作出相应的外在语(yu)言(yan)、动作、行为发生变化,故(gu)儿童多动症(zheng)主(zhu)

要是以心为主的兼及肝、肾、脾等脏病的病理变化。《灵枢.本神》说:“所以任物者谓之心”。心住血脉,藏神为智意之源,心的生理功能正常,则人的意志清晰,思维敏捷,反应灵敏。反之,若思虑劳倦,久病气血虚弱上及于心,致心气不足,心阴虚弱,神失所养,可出现神志飞扬不精神不专、反应迟钝、健忘等症。另外,心属火,为阳脏,以动为患,而小儿生机旺盛,阳常有余,心火易亢(kang),临床易出现(xian)心(xin)阴(yin)不足,心(xin)火有(you)余,心(xin)神不宁的病理(li)改变(bian)。

儿(er)童(tong)多(duo)动(dong)症与(yu)中(zhong)医“肝”病变(bian)的关系(xi)

肝为刚脏而性动,主筋藏魂,其志怒,其气急,体阴而用阳。肝主人体生发之气,肝气生发则五脏俱荣。小儿发育迅速与肝关系极为密切,有肝常有余的生理特点。若久病耗损致肝体之阴不足,肝用之阳偏亢,则可在性情偏拗、冲动任性、动作粗鲁、兴奋不安等脾气有余之家。 《灵枢.本神》中云:“肝藏血,血舍魂”。若肝血不足,则魂不守舍,而出现梦呓、梦游等症。肝主疏泄,若肝气疏泄不利,条达失宣,气机失调,则气血紊乱,或淤滞不爽或亢而为害,均可导致急躁易怒等症状。

儿(er)童(tong)多动症与中医“脾”病变的关系

脾属土,为至阴之脏,其性静,藏意,在志为思,脾主运化,为气血气化之源,后天之本。小儿脾常不足,若喂养摄护不当或疾病所伤,均可影响脾之运化,脾失濡养则静谧不足,可表现为兴趣多变,做事有头无尾。言语冒失,心猿意马,虽能自悟而不能自制,肝动脾静,肝为脾之主,脾受致于肝,两者含“动静互制”之义。如脾土不足,则土虚木旺,亦可出现性情冲动、任性、动作粗鲁、兴奋不安等肝阳偏旺之症状。

儿童多动症与中医“肾”病变的(de)关(guan)系(xi)

肾为先天之本,主藏精,开窍于耳。肾为水脏,水中有“六阳”,能化气而产生生命。水气潜行地中,为万物受命之根本,真水之气上行夹脊,主脑中为髓海,泌其津液,注之于脉,以荣四肢,内注五脏六腑,随相火而潜行于周身。肾为作强之官,出技巧和智慧。小儿脏腑柔弱,气血未足,肾气未盛,本为生理常态,髓生不足。则可见到动作笨拙不灵、健忘、听觉辨别能力差、遗尿等症。肾水肝木,乙癸同源肾阴不足,水不涵木,肝阳自旺,肝火上炎,魂失安谧,则见烦躁易怒、冲动任性;肾水心火,上下相济,若肾水亏乏则心火独旺,动忧于心神可致心神不宁,注意涣散;肾为先天,脾为后天,先天生后天,后天养先天,先天不足,后天失氧则乏生生之源,必致脾虚意乱(luan)而见健忘(wang)、注意涣散。 

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